从《支气管哮喘防治指南（2024年版）》看如何规范重度哮喘诊断。
哮喘是一种具有高度异质性的疾病，其核心特征为慢性气道炎症，涵盖了多种不同的临床表型和内型。当前，我国哮喘的疾病负担极为严峻，在20岁及以上人群中，哮喘患者数高达4570万，其中重度哮喘患者占比约为3.4%~8.3%，换算下来成人重度哮喘患者数可达394万 [1] 。
然而， 在临床实践中，重度哮喘的诊断面临着诸多困难 。无论是对重度哮喘的定义不够清晰，还是对诊断要点的掌握不够精准，均可能导致诊断延迟。这可能进一步导致重度哮喘患者治疗延迟，从而影响患者预后，导致肺功能下降，急诊就诊和住院率增加 [ 2 , 3 ] 。因此，如何精准地诊断重度哮喘，尽早对患者进行干预是临床中亟待解决的问题。
从2024年支气管哮喘防治指南，
看重度哮喘诊断要点
在临床实践中，重度哮喘并非哮喘的重度急性发作，而是基于规范治疗，包括第4级或第5级哮喘药物治疗后病情仍未控制而做出的 回顾性诊断 。
《支气管哮喘防治指南（2024年版）》（以下简称《指南》） [1] 在2020版的基础上，对重度哮喘的定义进行了重要更新：
连续3个月及以上规范使用中-高剂量吸入糖皮质激素（ICS）-长效β 2 受体激动剂（LABA）治疗方案，并且针对共患疾病和环境因素等进行处理后仍未控制，或者在高剂量ICS-LABA治疗方案降级时出现加重的哮喘（1，D）。
结合这一定义，《指南》 [1] 指出，在重度哮喘的诊断中应注意以下3个方面：
哮喘的规范化治疗： 包括去除危险因素、诊治共患疾病、药物选择得当，同时患者吸入技术正确、依从性好，并且坚持 至少 3 个月 的治疗时间 。
吸入ICS剂量（与LABA联合使用） ：重度哮喘定义中强调的“中 - 高剂量ICS - LABA治疗方案”分为3种情况 ：
① 吸入高剂量ICS - LABA治疗方案后未控制 。
② 吸入高剂量ICS - LABA治疗方案后得到控制，但减量为中剂量ICS - LABA治疗方案后出现加重或未控制 。
③ 长期规范吸入中剂量ICS - LABA治疗方案一直未控制 。
未控制的判断标准： 需要综合评估，包括症状控制不佳、频繁急性发作尤其是中重度急性发作、需要使用全身糖皮质激素或规范治疗后肺功能持续不能恢复或接近参考值范围。
需要注意的是，重度哮喘诊断还应该符合哮喘的基本诊断标准，并且需要与其他类似哮喘的疾病进行鉴别诊断，如过敏性支气管肺曲霉病（ABPA）、嗜酸性肉芽肿性多血管炎、肺栓塞等。《指南》 [1] 强调，只有充分理解上述注意事项，才能完整、准确诊断重度哮喘。
加强规范化评估流程，
助力重度哮喘精准诊断
从重度哮喘的定义以及诊断注意事项不难看出，在重度哮喘的诊断过程中，规范化评估是非常重要且关键的环节。《指南》 [1] 指出，首先需要对患者的 依从性和吸入技术 进行评估，患者是否遵医嘱按时规律使用哮喘控制药物，尤其是吸入ICS-LABA，以及使用吸入装置的方法是否正确，是决定病情能否得到有效控制的重要因素 [1] 。
其次，重度哮喘多存在影响哮喘控制的 共患疾病和危险因素 ，包括鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、声带功能不全（可诱发喉部阻塞）、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、胃食管反流病、焦虑和抑郁、持续接触过敏原等。此外，主动和被动吸烟以及大气污染也是导致哮喘未良好控制的重要原因 [1] 。
当患者在诊断明确、吸入技术良好且依从性佳，并针对共患疾病及危险因素进行了有效干预后仍未达到良好控制时，要考虑重度哮喘可能。
另外，在重度哮喘的评估中，《指南》 [1] 还强调应区分患者是否存在 2型炎症 。依据2型炎症在哮喘发病中的作用，可将哮喘分为2型和非2型哮喘。与2型哮喘对应的临床表型包括早发过敏性哮喘、晚发持续嗜酸性粒细胞性哮喘等，非2型哮喘则包括肥胖相关性哮喘等。具体而言，满足下列任一指标可作为2型炎症的判断依据 [1] ：
外周血嗜酸性粒细胞计数≥150个/μL；
诱导痰嗜酸性粒细胞比例≥2.5%；
呼出气一氧化氮（FeNO）≥20 ppb；
过敏原驱动。
值得注意是的， 为减少假阴性，外周血及诱导痰嗜酸性粒细胞计数或FeNO的检测应在OCS停用至少1~2周后，或使用最低剂量OCS的情况下进行， 同时 建议可参考规范治疗前或近一年的水平，或动态观察 [1] 。
对于使用中-高剂量ICS-LABA或者联合LAMA依然未达到哮喘控制的重度哮喘患者，《指南》 [1] 指出可以根据2型炎症特点及共病等情况选择合适的生物靶向药物，以减少重度哮喘的急性发作，改善症状，减少全身糖皮质激素的使用，并可提升患者的肺功能。 在治疗期间 ，重度哮喘患者应每3个月监测外周血嗜酸性粒细胞计数。
小结
随着对重度哮喘发病机制认识的不断深入以及新型生物制剂的开发，重度哮喘的治疗已经进入了一个崭新的生物治疗时代，带来了重度哮喘患者哮喘控制和生命质量的进一步改善。但对于重度哮喘，临床仍存在诊断不足、治疗滞后等未被满足的需求。因此在临床中要进一步深入落实指南共识推荐，加强哮喘的规范化诊断和治疗，进而优化哮喘的全程管理，切实改善患者的临床结局，助力实现哮喘治疗目标。
参考文献：
[1]中华医学会呼吸病学分会.支气管哮喘防治指南(2024年版)[J].中华结核和呼吸杂志, 2025, 48(03):208-248.
[2]Adams RJ, Wilson DH, Appleton S, et al. Underdiagnosed asthma in South Australia. Thorax. 2003;58(10):846-850.
[3]Accordini S, Cappa V, Braggion M, et al. The impact of diagnosed and undiagnosed current asthma in the general adult population. Int Arch Allergy Immunol. 2011;155(4):403-411.
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